Балонная тампонада Жуковского

...предпринятая на ранних этапах послеродового кровотечения, позволяет в течение нескольких минут в подавляющем большинстве случаев остановить кровотечение.

Маточный модуль

СКАЧАТЬ ФАЙЛ "Инструкция по применению мед.изделия - катетер маточный баллонный Жуковского с трубкой, резервуаром и проводником"

Сама идея использования внутриматочной баллонной тампонады (УБТ) при послеродовом кровотечении (ПРК), несомненно, является блестящей.

Неинвазивное проникновение через естественные пути, через только что освобожденный родовой канал, обеспечивает прямой доступ к источнику ПРК вне зависимости от его местоположения на стенках матки. Покрытие баллона из водоотталкивающей пленки и применение давления на кровоточащие сосуды позволяют незамедлительно остановить кровотечение и создать благоприятные условия для свертывания крови; после этого врач может легко удалить баллон, не вмешиваясь в процесс образования сгустков крови. После отделения от стенок матки баллон также удаляется через естественные пути, оставляя за собой очищенную, некровоточащую, хорошо дренированную полость матки. Что может быть более воодушевляющим для врача при ПРК?

Тем не менее, эффективность УБТ как метода зависит от решения двух проблем.

Во-первых, размер матки и ее полости во время восстановления после атонии и восстановления сократительной функции необходимо уменьшить. Не должно быть препятствий, мешающих матке сокращаться; не должно быть вмешательств в ее естественные механизмы гемостаза.

Во-вторых, в полости, в которой находится баллон, имеется 10–12 см отверстие (шейка матки, расширенная после родов), которое создает вероятность выталкивания баллона из матки, что может привести к отрицательному результату применения данного метода.

Естественный механизм послеродового гемостаза матки состоит из двух этапов. Первым являются сокращение миометрия и ретракция, которые приводят к уменьшению размера матки и, что еще более важно, к сужению открытых сосудов плацентарной площадки, следствием чего является остановка кровотечения. Только после этого наступает второй этап гемостаза матки: свертывание крови в сосудах, суженных за счет тканей миометрия.

Что происходит с процессом гемостаза матки, когда в полости матки установлен любой из современных баллонных катетеров? Внутреннюю полость патологически расслабленной и расширенной матки с атонией занимает плотно прилегающее инородное тело, размер которого, предположительно, не изменится, поскольку для сохранения раствора внутри баллона отводящие трубки катетеров необходимо перекрывать. Такой баллон фиксирует матку в патологически расширенном состоянии на много часов.

Сокращение миометрия и уменьшение размера матки маловероятны при наличии баллона в полости матки, что делает первый этап естественного гемостаза матки невозможным. Врачам приходится рассчитывать только на второй этап: свертывание крови в кровоточащих сосудах. Прием средств, стимулирующих сокращение матки, в то время как матка принудительно расширена, в соответствии с приведенным выше, бесполезен и может оказаться опасным, поскольку матка остается растянутой за счет присутствия внутри нее баллона и не может сокращаться. Единственным происходящим в это время процессом является свертывание крови в матке, которая патологически чрезмерно растянута и не имеет возможности восстановить сократительную способность.

Таким образом, баллон остается в матке на много часов, а его трубка перекрыта; в это время врач не получает никаких данных о состояния матки и успешности тампонады, что приводит к необходимости в применении антибактериального лечения, использовании постоянных мочевых катетеров, дальнейшем пребывании в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии и т.д.

Еще одна серьезная проблема связана с использованием современных баллонных катетеров. Нет уверенности в том, когда в каждом из случаев баллон полностью наполнен — в связи со сложностями в определении необходимого количества раствора. При использовании индивидуального подхода универсальных рекомендаций быть не может. Маленький баллон с толстыми стенками расширяется с трудом; для введения первых 50 мл раствора требуется давление 85 мм рт.ст. Поэтому врач, вводящий раствор в баллон при помощи шприца, не может определить, растягивает ли он жесткую стенку баллона или стенку матки. Такая неопределенность в выборе необходимого количества раствора крайне нежелательна при КС, когда баллон приводит к чрезмерному растяжению недавно ушитого участка гистеротомического разреза.

Десять лет назад был разработан чрезвычайно эффективный метод остановки ПРК при помощи баллона, который не только не препятствует сокращению матки, но также способствует ускоренному (до 1 ч) самопроизвольному восстановлению и решает проблему угрожающего жизни состояния при недостаточном сокращении матки после родов. Преимущества метода:

- врачу не приходится подбирать количество раствора для введения в баллон; тонус матки позволяет баллону наполниться ровно до необходимого уровня.

- врачу не приходится решать, когда закончить процедуру; матка сама указывает на это.

- врач может не беспокоиться о том, что матка может быть чрезмерно растянута баллоном; имеется возможность в каждом отдельном случае подбирать минимальную достаточную силу для взаимодействия баллона и матки.

Метод использования баллона для остановки ПРК основывается на принципе сообщающихся сосудов. Одним из этих сосудов является сам баллон, а второй - емкость, закрепленная на определенной высоте над маточным катетером; баллон и емкость соединяются при помощи трубки. Маточный баллон за счет силы тяжести заполняется раствором из емкости до тех пор, пока стенки баллона не будут расширены достаточно для прилегания к стенкам матки. Получившаяся в результате сила давления баллона на матку определяется высотой расположения емкости. Соединительная трубка остается открытой на протяжении всей процедуры.

Раствор свободно передвигается между емкостью и маточным баллоном через соединительную трубку, обеспечивая постоянное прилегание баллона к стенкам матки, когда матка сокращается и расслабляется. Ее расслабление приводит к наполнению баллона дополнительным количеством раствора из емкости. Баллон расширяется и сохраняет постоянное прилегание к стенкам матки. Важно отметить, что сокращение матки вытесняет лишний раствор из баллона в емкость.

 

Использование принципа сообщающихся сосудов для заполнения маточного баллона предоставляет пациенту и лечащему врачу множество серьезных преимуществ. В любой момент проведения процедуры количество раствора будет достаточным для сохранения постоянного давления внутри полости матки, несмотря на изменение ее размера; при этом врач имеет возможность получать визуальные данные об активности матки за счет наблюдения за изменением уровня раствора в емкости и таким образом точно знает, когда следует извлечь баллон. При создании катетера мы отказались от дренажной трубки и установили предельные значения объема раствора в соответствии с вместимостью баллона, а также обеспечили возможность устранения “мертвых” пространств полости матки при использовании баллона. Полость должна быть полностью заполненной, баллон должен перекрывать все потенциально кровоточащие сосуды, не препятствуя спонтанной сократительной активности матки.

Современный баллон, при использовании которого верхняя часть полости матки не задействуется, не достигает плацентарной площадки, расположенной на дне матки. Использование системы включает всего три шага:

(1) размещение предварительно наполненной емкости на высоте приблизительно 50 см над пациентом,

(2) введение в матку катетера

(3) соединение катетера с емкостью.

После того как система наполнится достаточным количеством раствора, все оставшееся время матка будет самостоятельно управлять процессом.

В созданной открытой системе, в которой изменение уровня раствора в емкости служит внутриматочным манометром, фиксирующим ранние признаки сокращения матки. Ведя наблюдение за уровнем, врач наблюдает спонтанную активность и естественную силу воздействия матки. Для установки УБТ сразу после мануального обследования матки при сохраняющемся кровотечении требуется всего несколько минут. Важно, что активацию УБТ даже в пункте неотложной помощи или в машине скорой помощи может оперативно и без дополнительной подготовки выполнить не только бригада врачей, но и любой обученный медицинский работник, которому будет помогать необученный ассистент или родственник пациента. В большинстве случаев их действия приведут к остановке кровотечения.